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    这六种情况，医保不报销！

    2024-11-29

    日常的买药、看病都离不开医保，但实际使用过程中有很多小伙伴对医保的报销范围不够了解，其实有 6种情况 医保不能报销：


    一、境外就医不报

    医保是咱们国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。特别声明：根据《中华人民共和国国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。


    二、第三方责任不报

    什么是第三方责任呢？就是由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。
    比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。
    如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。
    如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。


    三、体育健身、养生保健消费、健康体检不报

    医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予报销。


    四、工伤事故不报

    在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。


    五、公共卫生服务不报

    什么是公共卫生服务？简单来说，就是由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。


    六、非医保目录不报

    很多人以为医保什么都能报，实则不然，医保保障的是基础医疗需求，所以是有一定限制的，比如除了“起付线和封顶线”，还有专门设定了医保的三大目录（①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录），只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。


    七、哪些药品不能纳入《医保药品目录》？

    按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局第1号令）规定，以下药品不纳入《基本医疗保险药品目录》：
    1.主要起滋补作用的药品；
    2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
    3.保健药品；
    4.预防性疫苗和避孕药品；
    5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
    6.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
    7.酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

    8.其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。


    ◎ 文源：宁波医疗保障、宁波本地宝


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